Materiały edukacyjne ultrasonografia

WIELKA POWTÓRKA

Wszystko, co powinieneś wiedzieć o ultrasonografii

Przed nami #WIELKAPOWTÓRKA z ultrasonografii

Wielu studentów kierunków medycznych zmaga się z problemem dostępu do urządzeń ultrasonograficznych w celach edukacyjnych. Problem ze szkoleniami praktycznymi z diagnostyki USG spotęgowała pandemia koronawirusa i wprowadzenie zdalnego trybu nauczania. Wyposażone przez nas pracownie ultrasonograficzne przy największych polskich uniwersytetach także zostały zamknięte. Mamy jednak inny sposób na naukę!

W Fundacji Mocni na starcie zarządzamy #WielkaPowtórka wiedzy z #USG! Od dziś na naszej stronie internetowej będziemy publikować kolejne lekcje dotyczące obsługi aparatury ultrasonograficznej oraz odczytu i diagnozowania za pomocą USG. Zaczynamy od podstaw z myślą o tych, którzy z ultrasonografią nie mieli jeszcze do czynienia. Jesteście gotowi? Zaczynamy!

Niech #MOC ultrasonografii będzie z Wami!

Lekcja nr #1

Ultrasonograf to urządzenie diagnostyczne używające fal ultradźwiękowych do wizualizacji wewnętrznych struktur ciała.

Aparat USG składa się z następujących części:

Lekcja nr #2

Ultrasonografia to nic innego jak zastosowanie ultradźwięków do badania i obrazowania tkanek w medycynie i weterynarii. Ultrasonografia jest nieinwazyjną, bezbolesną metodą diagnostyki obrazowej, która pozwala na uzyskanie obrazu przekroju badanego obiektu. W przeciwieństwie do tomografii komputerowej USG nie powoduje efektów ubocznych (takich jak napromieniowanie) i można je stosować wielokrotnie.

Obecne USG jest wykorzystywane jako narzędzie diagnostyczne praktycznie w każdej dziedzinie medycyny, np.:

  • w radiologii do badań brzucha, tarczycy, piersi
  • w ginekologii do badań ginekologicznych i położniczych
  • w kardiologii do badań serca, tętnic (doppler)
  • w ortopedii do badań urazów stawów i mięśni

Obraz nr 1: Obraz uzyskany głowicą endowaginalną, przedstawia wczesne stadium ciąży, dodatkowo u spodu zdjęcia znajduje się wynik pomiaru CRL (ciemieniowo-siedzeniowego).
Obraz nr 2: USG jamy brzusznej. Obraz uzyskany głowicą typu Convex. Zdęcie przedstawia pęcherzyk żółciowy oraz część wątroby.
Obraz nr 3: USG serca, tzw. echokardiografia. Obraz uzyskany głowicą typu phased array, projekcja koniuszkowa czterojamowa.
Obraz nr 4: USG tętnic/badanie dopplerowskie tętnic szyjnych. Obraz uzyskany głowicą typu liniowego.

POZNAJ NASZEGO EKSPERTA: PIOTR GRABSKI

POZNAJ NASZEGO EKSPERTA

Miło nam poinformować, że opiekunem merytorycznym naszej platformy edukacyjnej będzie lek. Piotr Grabski.

CZYTAJ WIĘCEJ

Lekcja #3

Ze względu na rodzaj badania wyróżniamy rożne typy głowic:

  • convex (ang. wypukły) głowica posiadająca kryształy ułożone w formie łuku, stosowana głównie w badaniach brzucha, położniczo-ginekologicznych, śródoperacyjnych;
  • głowica liniowa  – głowica posiadająca kryształy ułożone na płaskiej, liniowej powierzchni, stosowana głównie w badaniach małych narządów, naczyniowych, stawów, mięśni;
  • phased array – głowice kardiologiczne, odpowiednie ułożenie kryształów i ich pobudzanie powoduje, że wiązka ultradźwiękowa ma kształt trójkąta.

Zdjęcia prezentują kolejno następujące rodzaje głowic convex:

  • klasyczna
  • endovaginalna
  • microconve
  • z kanałem biopsyjnym
  • convex 4D
  • endovaginalna 4D
  • microconvex śródoperacyjny

Wyróżniamy następujące rodzaje głowic liniowych:

  • liniowa klasyczna
  • liniowa 4D
  • śródoperacyjne

Wyróżniamy następujące rodzaje głowic phased array (kolejno na zdjęciach):

  • dla dorosłych
  • dla dzieci
  • przezprzełykowa TEE

Lekcja #4

Badanie Focused Assesment Sonography in Trauma – FAST jest protokołem ultrasonograficznym, czyli szybkim badaniem, wykonywanym poszkodowanym po urazach, w celu zidentyfikowania obrażeń wewnętrznych – a właściwie ich skutków, mogących zagrażać  życiu. Do najpoważniejszych konsekwencji takich obrażeń należy krwotok wewnętrzny. Jeśli doszło do uszkodzenia dużego naczynia zaopatrującego w krew narządy leżące w jamie brzusznej lub miednicy, znaczna utrata krwi spowoduje wystąpienie wstrząsu krwotocznego.

Badanie FAST polega na przyłożeniu głowicy w określonych miejscach po to, by stwierdzić obecność wolnego płynu. W badaniu USG płyn widoczny jest jako ciemny obszar. Może być to krew, jak również mocz z uszkodzonej ściany pęcherza czy inna ciecz – nie jesteśmy w stanie, stwierdzić tego na podstawie samego obrazu. Wolny płyn u pacjentów po urazie, do tego we wstrząsie, najprawdopodobniej jest krwią wydostającą się z uszkodzonego naczynia lub miąższu narządu.

Wykonując badanie FAST możemy natychmiast stwierdzić obecność krwi w worku osierdziowym lub w przestrzeniach między narządami jamy brzusznej oraz miednicy i szybko podjąć decyzję o konieczności wykonania operacji, skierowania poszkodowanego do odpowiedniego szpitala lub zdecydować o priorytecie ewakuacji w sytuacji, gdy poszkodowanych na miejscu zdarzenia znajduje się więcej.

Jeżeli w którejkolwiek z badanych okolic znajdziemy wolny płyn, uznajemy wynik badania za dodatni. Dodatni wynik badania FAST oraz wstrząs są bezwzględnymi wskazaniami do natychmiastowej operacji.

Pobierz prezentację Badanie FAST przygotowaną przez lekarza Piotra Grabskiego. Owocnej nauki!

[POBIERZ PDF]

Lekcja #5

Wykonując badanie FAST w pierwszej kolejności staramy się uzyskać obraz całego serca z projekcji podmostkowej. Przykładamy głowicę płasko pod wyrostkiem mieczykowatym, skierowaną lekko w stronę lewego barku tak, aby jak najlepiej uwidocznić zarówno komory jak i przedsionki. Możemy lekko pochylić głowicę, maksymalnie do kąta 45 stopni. Uzyskamy obraz czterech jam serca oraz przylegającego do niego lewego płata wątroby.

Zdrowe, bijące serce znajduje się w worku osierdziowym, którego dwie blaszki wypełnione są niewielką ilością płynu – do ok. 50 ml. Płyn w USG widoczny jest jako ciemna przestrzeń, zatem wokół pracującego serca zazwyczaj jesteśmy w stanie zobaczyć ciemną otoczkę, grubości kilku milimetrów, która zazwyczaj zanika w fazie maksymalnego rozkurczu. Serce dotyka wtedy struktur je otaczających. Poniżej obraz prawidłowego serca uwidocznionego po przyłożeniu głowicy pod wyrostkiem mieczykowatym. Widzimy owalną pulsującą strukturę, z wyraźnym wzmocnieniem dookoła i jaśniejszą przegrodą przechodzącą przez jego środek oraz dwa ciemne obszary – komory wypełnione krwią.

Pobierz prezentację dotyczącą USG serca – FAST.

[POBIERZ PDF]

Lekcja #6

Badanie ultrasonograficzne FAST wykonujemy u poszkodowanego po urazie. Głównym celem badania jest wykrycie wolnego płynu w jamach ciała między narządami, który u osoby po ciężkim urazie najprawdopodobniej jest krwią wydostającą się z uszkodzonego naczynia lub miąższu narządu.

Badanie wykonujemy głowicą convex lub sektorową o częstotliwościach rzędu 3-5 MHz. Takie głowice pozwolą nam zajrzeć głęboko do jam ciała.

Wewnątrz ciała mamy różne płyny, zamknięte w narządach, takich jak pęcherzyk żółciowy czy pęcherz moczowy, lub przemieszczające się w naczyniach, np. krew. Wszystkie płyny w obrazie USG wyglądają podobnie – są ciemnymi obszarami o mniej lub bardziej regularnych kształtach. Jeżeli mamy do czynienia z płynem w narządzie lub naczyniu, to zazwyczaj zobaczymy wyraźniej wzmocnione – hiperechogeniczne ściany tych struktur. Wolny płyn między narządami, na przykład wynaczyniona krew, ma nieregularny, niesymetryczny kształt i brak wyraźnych ścian.

  • Worek osierdziowy (nadbrzusze lub przymostkowo po stronie lewej).
  • Zachyłek wątrobowo – nerkowy (Morisona) – między wątrobą i prawą nerką.
  • Zachyłek śledzionowo – nerkowy – między śledzioną oraz lewą nerką.
  • Zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe u mężczyzn – utworzone przez uwypuklenie otrzewnej między odbytnicą i pęcherzem moczowym (lub jamą Douglasa u kobiet – utworzoną przez uwypuklenie otrzewnej między odbytnicą i tylną ścianą macicy).

Protokół FAST – płyn w jamach ciała.

[POBIERZ PDF]

FAST - PŁYN W JAMACH CIAŁA [POBIERZ PDF]

eFAST - SCHEMAT POSTĘPOWANIA [POBIERZ PDF]

BADANIE eFAST
Łap śmiało za głowicę! Poznaj protokół eFAST.

POBIERZ [PDF]

Lekcja #7

Badanie ultrasonograficzne EXTENDED FAST jest rozszerzeniem protokołu FAST o przyłożenie głowicy do klatki piersiowej. Przykładając głowicę w czterech punktach z przodu klatki piersiowej staramy się zaobserwować objaw ślizgania opłucnej – tak zwany sliding. Opłucna, widoczna jako pierwsza jasna, biała linia pod żebrami, podczas prawidłowej wentylacji „ślizga się”, czyli przemieszcza się z jednej strony obrazu na drugą.

Zachowany objaw ślizgania opłucnej wyklucza odmę. Brak objawu ślizgania oraz obecność linii A, szczególnie u poszkodowanych po urazie klatki piersiowej, z zaburzeniami oddychania, z bardzo dużym prawdopodobieństwem sugeruje odmę. Jeżeli na pierwszy rzut oka nie jesteśmy pewni, czy objaw ślizgania opłucnej jest obecny, należy użyć trybu M MODE.

W badaniu eFAST cały czas skupiamy się na stwierdzeniu obecności lub braku objawu ślizgania opłucnej. W tym celu przykładamy głowicę convex lub liniową w szczytach i podstawach obu płuc, prostopadle do żeber, z przodu klatki piersiowej. Znacznik powinien być skierowany w stronę głowy pacjenta.

Badane eFAST – w poszukiwaniu odmy.

[POBIERZ PDF]

eFAST W POSZUKIWANIU ODMY [POBIERZ PDF]

BADANIE eFAST
W poszukiwaniu odmy

POBIERZ [PDF]

BLUE - SCHEMAT POSTĘPOWANIA [POBIERZ PDF]

PROTOKÓŁ BLUE
Sprawdź, czego potrzebujesz i gdzie przykładasz głowicę
w trakcie wykonywania badania.

POBIERZ [PDF]

Lekcja #8

Badanie ultrasonograficzne płuc różni się od badania innych narządów. Ze względu na właściwości fizyczne fal, obrazu samych płuc nie widzimy. Po przyłożeniu głowicy do klatki piersiowej, fala ultradźwiękowa przenika przez tkanki tworzące ścianę klatki piersiowej – skórę, tkankę łączną, mięśnie, aż napotyka na blaszki opłucnej ściennej i opłucnej płucnej, których ruch względem siebie obserwujemy jako objaw ślizgania (sliding). Pod nimi  znajduje się upowietrzniony miąższ płuc.

Ze względu na zjawisko oporności falowej (impedancji akustycznej), na styku opłucnej oraz znajdującego się pod nią zdrowego płuca, dochodzi do odbicia niemal 99% fal. Ponieważ nie przechodzą one poniżej linii opłucnej, samo płuco pozostaje niewidoczne.

Sytuacja zmienia się jednak, gdy ze względu na patologiczne procesy, zmniejsza się proporcja powietrza do stopnia uwodnienia tkanki płuca, na przykład w sytuacji obrzęku lub stanu zapalnego. Wciąż nie widzimy wtedy  obrazu płuca, ale dzięki różnym zjawiskom fizycznym, którym ulegają fale – w obrazie pojawiają się charakterystyczne artefakty.

Badanie płuc możemy wykonać zarówno głowicą liniową, sektorową jak i głowicą convex, pamiętając jednak o ich zaletach oraz ograniczeniach. Dzięki głowicy liniowej, świetnie uwidocznimy opłucną i wyraźnie zobaczymy objaw jej ślizgania. Jednak ze względu na niewielką głębokość penetracji fali o wysokiej częstotliwości – zazwyczaj 5-7 cm, nie pozwoli nam ona dokładnie odróżnić niektórych artefaktów – na przykład linii B od C. Głowica convex wysyła fale o większej długości, dzięki czemu z większą pewnością odróżnimy te dwa artefakty, które świadczą o różnych stanach patologicznych.

W nowszych aparatach, zaawansowane oprogramowanie redukuje artefakty tak, by podczas badania narządów jamy brzusznej czy miednicy, obraz był jak najbardziej czytelny. Jednak do diagnostyki płuc, najlepszy jest surowy obraz, bez dodatkowych funkcji służących jego optymalizacji, takich jak obrazowanie harmoniczne, czy wygładzanie obrazu. Często dostępny jest dedykowany do badania płuc preset – Lung.

Chcąc dokładnie zbadać płuca, przykładamy głowicę prostopadle do przestrzeni międzyżebrowej i skanujemy całą jej długość, z przodu, boku oraz z tyłu klatki piersiowej, po obu jej stronach. Możemy również – zależnie od protokołu badania (np. BLUE, który przedstawimy w kolejnej części), przykładać ją w miejsca, w których zazwyczaj osłuchujemy klatkę piersiową stetoskopem. W pozycji leżącej, możemy zbadać szczyty i podstawy płuc z przodu klatki piersiowej, jak również w liniach pachowych.

Badając płuca, przykładamy głowicę do klatki piersiowej prostopadle do żeber tak, aby uzyskać obraz przestrzeni Merlin. Przestrzeń ta jest ograniczona od góry linią opłucnej, po bokach cieniami dwóch sąsiadujących żeber, oraz dolną krawędzią ekranu.

Linia opłucnej jest to pierwsza biała linia pod żebrami. Należy ustawić odpowiednią głębokość obrazu – powyżej 5 cm aby mieć pewność, że nie pomylimy opłucnej z powięzią mięśni ściany klatki piersiowej.

Czytaj więcej w załączonej prezentacji.

Sliding – czyli objaw ślizgania opłucnej, widoczny jest jako poziomy ruch opłucnej w prawidłowo wentylującym się płucu. Jego brak może być spowodowany na przykład odmą lub ciężkim zapaleniem płuc.

Jeżeli mamy wątpliwości, czy opłucna się ślizga, to aktywujemy tryb M MODE, który pokaże nam jak różne struktury przemieszczają się względem siebie. Po aktywacji M MODE zobaczymy miniaturę obrazu z projekcji B MODE, przez którą przechodzi linia przekroju oraz odzwierciedlenie tego przekroju pokazujące przemieszczenia w czasie.

Brak objawu ślizgania opłucnej objawia się z kolei w projekcji M MODE jako tak zwany objaw stratosfery lub kodu kreskowego. Znika nam piaszczysta plaża, a cały obraz przedstawia rozciągnięte, poziome linie.

Artefakt linii A jest efektem zjawiska rewerberacji, czyli wielokrotnych odbić wiązki ultradźwięków od opłucnej i znajdującego się pod nią miąższu płuc. Obecność do trzech linii A w jednej przestrzeni Merlin jest zjawiskiem normalnym. Linie A układają się poziomo, równolegle do siebie, w równych odległościach – takich samych, w jakiej znajduje się czoło głowicy od opłucnej.

Linie B, nazywane również ogonami komety, są to jasne, pionowe linie, odchodzące od opłucnej, poruszające się wraz z nią, sięgające dolnej krawędzi obrazu. Obecność więcej niż dwóch linii w przestrzeni międzyżebrowej świadczy o gromadzeniu się płynu w przestrzeni śródmiąższowej płuca – obserwowane są przy obrzęku płuc.

Więcej w załączonej prezentacji.

Prawidłowa linia opłucnej jest cienka, jasna i jednorodna. W przypadku toczącego się procesu chorobowego, na przykład stanu zapalnego, widoczne mogą być konsolidacje – miejscowe nieregularności przebiegu opłucnej. Warunkiem ich uwidocznienia jest bezpośredni kontakt procesu chorobowego z opłucną. Obecność dodatkowych artefaktów – takich, jak obecność linii B, bronchogram powietrzny, płynowy, lub charakter unaczynienia – pomaga określić etiologię choroby. Konsolidacjom mogą towarzyszyć linie C – pionowe hiperechogeniczne linie odchodzące od konsolidacji, mające kilka centymetrów długości, jednak nie dochodzące do dolnej krawędzi ekranu.

Więcej w załączonej prezentacji.

Wprowadzenie do USG płuc. Prezentacja autorstwa lek. Piotra Grabskiego.

[ZOBACZ]

Zdjęcia głowic, aparatów ultrasonograficznych oraz obrazy USG dzięki uprzejmości naszego partnera,
firmy MIRO.