USG w ZRM ma sens. Będziemy to powtarzać jak mantrę. W ramach akcji „Wojownicy głowicy” przedstawiamy Wam kolejny ciekawy przypadek użycia mobilnej głowicy ultrasonograficznej w karetce. Case report nadesłał Maciej Giermakowski ze Szczecina.

OPIS PRZYPADKU:

Pacjentka lat 71, po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego lewego przed laty, przewlekle leżąca (spondyloartoroza, dyskopatia, zaniedbania rehabilitacyjne?) przyjęta z silną dusznością. W wywiadzie  bolesność kończyn dolnych i grzbietu. Wywiad SARS-Cov-2 niepewny. Brak możliwości wykonania testu antygenowego (początek pandemii – brak dostępności w ZRM).

W pierwszym wrażeniu ogólnym stan średnim, zaznaczona silna duszność z tachykardią ok 105-110/min, tachypnoe 24 odd/min, RR 142/103 mmhg. Saturacja (tlen na maskę z rezerwuarem) 85%. Skóra blada, sinica centralna. Temperatura na błonie bębenkowej 37 st C. Krytycznie niska tolerancja wysiłku.

W POCUS:

Płuca:

• obraz płuc z obecnym objawem ślizgania
• widoczne pogrubienie opłucnej z obecnymi poszczególnymi konsolidacjami pod opłucnowymi
• brak w powierzchni badania konsolidacji statycznych czy dynamicznych
• obie opłucne wolne od płynu.

Serce:

• obraz serca odpowiadający zatorowości płucnej, z balotującą masą w prawym przedsionku
• brak płynu w worku osierdziowym
• sztywna niepodatna na oddech IVC.

Obraz i stan ogólny pozwalający wysnuć podejrzenie masywnej zatorowości płucnej. Przekazano drogą teleinformatyczną projekcję A4C do najbliższego ośrodka kardiologii . Telefonicznie uzupełniono wynik i wywiad. Następnie przetransportowano pacjentkę w trybie pilnym do ww. ośrodka kardiologii.

Wynik badania wewnątrzszpitalnego załączony poniżej.

TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta)

Badanie TK klatki piersiowej przeglądowe i po podaniu środka kontrastowego (90 ml Ultravist 370). W rozwidleniu pnia płucnego widoczna jest masa zatorowa (zator jeździec) przechodząca na prawą i lewą t.płucną, gdzie powoduje masywne zamknięcie światła naczyń szczególnie t. pośredniej i jej gałęzi do płata środkowego i dolnego płuca prawego oraz tętnicy zaopatrującej płat dolny płuca lewego. Zmiany o nieco mniejszym nasileniu widoczne są w tętnicach zaopatrujących płaty górne obu płuc.  W płucach widoczne są rozsiane zmiany o charakterze matowej szyby, mogące mieć związek ze zmniejszona perfuzją – jednoznaczna ocena jest utrudniona z uwagi na artefakty ruchowe.  Prawy przedsionek i prawa komora serca poszerzone. Aorta z drobnymi blaszkami wapnistymi, bez patologicznych zwężeń i poszerzeń.  Zwraca uwagę w śródpiersiu tylnym obecność masy tkankowej o przybliżonych wymiarach 52x41mm w przekroju poprzecznym, długości 82mm (zmiana nieobjęta w całości w badaniu Tk), wydaje się odpowiadać powiększonemu prawemu płatowi gruczołu tarczowego, którego dolny koniec widoczny jest na wysokości łuku aorty – wskazane uzupełnienie diagnostyki w celu wykluczenia innego tła (w tym pakietu węzłów chłonnych).  W układzie kostnym objętym badaniem stwierdza się zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze.  Stan po przebytym złamaniu żeber V-VIII po stronie prawej.

W angio-KT masywna zatorowość płucna. Saturacja (tlen na maskę z rezerwuarem w wysokim przepływie 88-90%). BP137/87 mmHg. HR 105/min.

Badania laboratoryjne

LK APTT – Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
APTT SP = 24,50  sek  [24,0 – 35,0]
LK PT+INR – Czas protrombinowy i wskażnik INR
PT (s) = 16,50 H sek  [9,90 – 12,70]; INR = 1,49 H  [0,90 – 1,15];
LC ALT – ALT-Aminotransferaza alaninowa
ALT = 79 H U/l  [<33];
LC AST – AST-Aminotransferaza asparaginianowa
AST = 57 H U/l  [<32];
LC T BIL – Bilirubina  całkowita w surowicy
BILT = 0,52  mg/dl  [0,10 – 1,20];
LC CK MB – CK MB – Kinaza fosfokreatynowa izoenzym MB w surowicy
CK MB = 47 H U/l  [<25];
LC URE – Mocznik w surowicy
URE = 61,6 H mg/dl  [17,1 – 49,2];
LC CRP – Białko C-reaktywne
CRP = 27,74 H mg/l  [< 5];
LC JONY – Jony (Sód – Potas – Chlorki) w surowicy
Sód  = 145  mmol/l  [136 – 145]; Potas  = 4,50  mmol/l  [3,50 – 5,10];
Chlorki = 105  mmol/l  [98 – 110];
LC KRE – Kreatynina w surowicy+GFR
KREA = 1,31 H mg/dl  [0,50 – 0,90]; GFR = 41 L ml/min/1,73m2  [80 – 120];
LC GLUKO – Glukoza w osoczu
GLUKO = 239 H mg/dl  [70 – 99];
LM TNT HS – Troponina hs – TnT
hs-TnT = 0,020 H ug/l Interpretacja:
Górna granica odniesienia (99. percentyl) dla Troponiny T wynosi 0,014 ug/l
LH MORF – Morfologia krwi obwodowej
WBC = 11,14 H G/l   [4 – 10]; LYM = 1,86  G/l   [0,8 – 4]; LYM% = 16,7 L %  [20 – 45]; NEU = 8,42 H G/l   [2,00 – 6,90]; NEU = 75,5 H %  [37,0 – 70,0]; MONO = 0,82  G/l   [0,100 – 0,900]; MONO% = 7,40  %  [2,00 – 9,00]; EOS = 0,01  G/l   [0 – 0,7]; EOS% = 0,100  %  [0,000 – 7,000]; BASO = 0,03  G/l   [0 – 0,2]; BASO% = 0,300  %  [0 – 1,5]; IG = 0,04 H G/l   [0,00 – 0,03]; IG% = 0,40  %  [0,00 – 0,40]; NRBC = 0,04  G/l ; NRBC% = 0,40  /100 WBC; RBC = 4,63  T/l  [4,0 – 5,0]; HGB = 8,40  mmol/l  [7,7 – 10]; HCT = 0,410  l/l  [0,37 – 0,47]; MCV = 88,6  fl  [81 – 101]; MCH = 1,81  fmol  [1,7 – 2,1]; MCHC = 20,5  mmol/l  [19 – 23]; RDW = 14,4  %  [11,5 – 14,5]; PLT = 111 L G/l   [150 – 400]; MPV = 13,1 H fl  [9,4 – 12,5];
LM NT-PROBNP – N-końcowy pro-peptydnatriuretyczny typu B
proBNP = 12733,0 H pg/ml  [< 125];
LK DD – D-DIMER  – ilościowo
D-DIMER = >7650  ng/ml  [0 – 500];
LPK GAZ – Gazometria w krwi tętniczej
pH = 7,410   [7,350 – 7,450]; pCO2 = 28,0 L mmHg  [35,0 – 45,0]; pO2 = 81,0  mmHg  [80,0 – 100,0]; HCO3a = 17,7 L mmol/l  [21,1 – 24,8]; HCO3s = 20,5 L mmol/l  [21,0 – 27,0]; tCO2 = 18,6 L mmol/l  [23,1 – 26,1]; BEvv = -6,9 L mmol/l  [-3 do + 3]; BEvt = -5,7 L mmol/l  [-2,3 – 2,3]; O2SAT = 96,0  %  [95,0 – 98,0]; Sód  = 138  mmol/l  [135 – 145]; Potas = 3,8  mmol/l  [3,4 – 4,5]; CA ZJ = 1,10 L mmol/l  [1,13 – 1,32]; Glukoza = 218 H mg/dl  [70 – 105]; Mleczany = 3,4 H mmol/l  [0,5 – 1,6]; Hct = 39  %  [36 – 46]; THbc = 7,5 L mmol/l  [7,7 – 10,0];

Czytaj więcej o akcji #Wojownicygłowicy.