Wojownicy Głowicy: CASE REPORT Masywna zatorowość płucna

Blog

USG w ZRM ma sens. Będziemy to powtarzać jak mantrę. W ramach akcji „Wojownicy głowicy” przedstawiamy Wam kolejny ciekawy przypadek użycia mobilnej głowicy ultrasonograficznej w karetce. Case report nadesłał Maciej Giermakowski ze Szczecina.

OPIS PRZYPADKU:

Pacjentka lat 71, po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego lewego przed laty, przewlekle leżąca (spondyloartoroza, dyskopatia, zaniedbania rehabilitacyjne?) przyjęta z silną dusznością. W wywiadzie  bolesność kończyn dolnych i grzbietu. Wywiad SARS-Cov-2 niepewny. Brak możliwości wykonania testu antygenowego (początek pandemii – brak dostępności w ZRM).

W pierwszym wrażeniu ogólnym stan średnim, zaznaczona silna duszność z tachykardią ok 105-110/min, tachypnoe 24 odd/min, RR 142/103 mmhg. Saturacja (tlen na maskę z rezerwuarem) 85%. Skóra blada, sinica centralna. Temperatura na błonie bębenkowej 37 st C. Krytycznie niska tolerancja wysiłku.

W POCUS:

Płuca:

  • obraz płuc z obecnym objawem ślizgania
  • widoczne pogrubienie opłucnej z obecnymi poszczególnymi konsolidacjami pod opłucnowymi
  • brak w powierzchni badania konsolidacji statycznych czy dynamicznych
  • obie opłucne wolne od płynu.

Serce:

  • obraz serca odpowiadający zatorowości płucnej, z balotującą masą w prawym przedsionku
  • brak płynu w worku osierdziowym
  • sztywna niepodatna na oddech IVC.

Obraz i stan ogólny pozwalający wysnuć podejrzenie masywnej zatorowości płucnej. Przekazano drogą teleinformatyczną projekcję A4C do najbliższego ośrodka kardiologii . Telefonicznie uzupełniono wynik i wywiad. Następnie przetransportowano pacjentkę w trybie pilnym do ww. ośrodka kardiologii.

Masywna zatorowość płucna. Obraz USG
Masywna zatorowość płucna. Obraz USG

Wynik badania wewnątrzszpitalnego załączony poniżej.

TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta)

Badanie TK klatki piersiowej przeglądowe i po podaniu środka kontrastowego (90 ml Ultravist 370). W rozwidleniu pnia płucnego widoczna jest masa zatorowa (zator jeździec) przechodząca na prawą i lewą t.płucną, gdzie powoduje masywne zamknięcie światła naczyń szczególnie t. pośredniej i jej gałęzi do płata środkowego i dolnego płuca prawego oraz tętnicy zaopatrującej płat dolny płuca lewego. Zmiany o nieco mniejszym nasileniu widoczne są w tętnicach zaopatrujących płaty górne obu płuc.  W płucach widoczne są rozsiane zmiany o charakterze matowej szyby, mogące mieć związek ze zmniejszona perfuzją – jednoznaczna ocena jest utrudniona z uwagi na artefakty ruchowe.  Prawy przedsionek i prawa komora serca poszerzone. Aorta z drobnymi blaszkami wapnistymi, bez patologicznych zwężeń i poszerzeń.  Zwraca uwagę w śródpiersiu tylnym obecność masy tkankowej o przybliżonych wymiarach 52x41mm w przekroju poprzecznym, długości 82mm (zmiana nieobjęta w całości w badaniu Tk), wydaje się odpowiadać powiększonemu prawemu płatowi gruczołu tarczowego, którego dolny koniec widoczny jest na wysokości łuku aorty – wskazane uzupełnienie diagnostyki w celu wykluczenia innego tła (w tym pakietu węzłów chłonnych).  W układzie kostnym objętym badaniem stwierdza się zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze.  Stan po przebytym złamaniu żeber V-VIII po stronie prawej.

W angio-KT masywna zatorowość płucna. Saturacja (tlen na maskę z rezerwuarem w wysokim przepływie 88-90%). BP137/87 mmHg. HR 105/min.

Badania laboratoryjne

LK APTT – Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
APTT SP = 24,50  sek  [24,0 – 35,0]
LK PT+INR – Czas protrombinowy i wskażnik INR
PT (s) = 16,50 H sek  [9,90 – 12,70]; INR = 1,49 H  [0,90 – 1,15];
LC ALT – ALT-Aminotransferaza alaninowa
ALT = 79 H U/l  [<33];
LC AST – AST-Aminotransferaza asparaginianowa
AST = 57 H U/l  [<32];
LC T BIL – Bilirubina  całkowita w surowicy
BILT = 0,52  mg/dl  [0,10 – 1,20];
LC CK MB – CK MB – Kinaza fosfokreatynowa izoenzym MB w surowicy
CK MB = 47 H U/l  [<25];
LC URE – Mocznik w surowicy
URE = 61,6 H mg/dl  [17,1 – 49,2];
LC CRP – Białko C-reaktywne
CRP = 27,74 H mg/l  [< 5];
LC JONY – Jony (Sód – Potas – Chlorki) w surowicy
Sód  = 145  mmol/l  [136 – 145]; Potas  = 4,50  mmol/l  [3,50 – 5,10];
Chlorki = 105  mmol/l  [98 – 110];
LC KRE – Kreatynina w surowicy+GFR
KREA = 1,31 H mg/dl  [0,50 – 0,90]; GFR = 41 L ml/min/1,73m2  [80 – 120];
LC GLUKO – Glukoza w osoczu
GLUKO = 239 H mg/dl  [70 – 99];
LM TNT HS – Troponina hs – TnT
hs-TnT = 0,020 H ug/l Interpretacja:
Górna granica odniesienia (99. percentyl) dla Troponiny T wynosi 0,014 ug/l
LH MORF – Morfologia krwi obwodowej
WBC = 11,14 H G/l   [4 – 10]; LYM = 1,86  G/l   [0,8 – 4]; LYM% = 16,7 L %  [20 – 45]; NEU = 8,42 H G/l   [2,00 – 6,90]; NEU = 75,5 H %  [37,0 – 70,0]; MONO = 0,82  G/l   [0,100 – 0,900]; MONO% = 7,40  %  [2,00 – 9,00]; EOS = 0,01  G/l   [0 – 0,7]; EOS% = 0,100  %  [0,000 – 7,000]; BASO = 0,03  G/l   [0 – 0,2]; BASO% = 0,300  %  [0 – 1,5]; IG = 0,04 H G/l   [0,00 – 0,03]; IG% = 0,40  %  [0,00 – 0,40]; NRBC = 0,04  G/l ; NRBC% = 0,40  /100 WBC; RBC = 4,63  T/l  [4,0 – 5,0]; HGB = 8,40  mmol/l  [7,7 – 10]; HCT = 0,410  l/l  [0,37 – 0,47]; MCV = 88,6  fl  [81 – 101]; MCH = 1,81  fmol  [1,7 – 2,1]; MCHC = 20,5  mmol/l  [19 – 23]; RDW = 14,4  %  [11,5 – 14,5]; PLT = 111 L G/l   [150 – 400]; MPV = 13,1 H fl  [9,4 – 12,5];
LM NT-PROBNP – N-końcowy pro-peptydnatriuretyczny typu B
proBNP = 12733,0 H pg/ml  [< 125];
LK DD – D-DIMER  – ilościowo
D-DIMER = >7650  ng/ml  [0 – 500];
LPK GAZ – Gazometria w krwi tętniczej
pH = 7,410   [7,350 – 7,450]; pCO2 = 28,0 L mmHg  [35,0 – 45,0]; pO2 = 81,0  mmHg  [80,0 – 100,0]; HCO3a = 17,7 L mmol/l  [21,1 – 24,8]; HCO3s = 20,5 L mmol/l  [21,0 – 27,0]; tCO2 = 18,6 L mmol/l  [23,1 – 26,1]; BEvv = -6,9 L mmol/l  [-3 do + 3]; BEvt = -5,7 L mmol/l  [-2,3 – 2,3]; O2SAT = 96,0  %  [95,0 – 98,0]; Sód  = 138  mmol/l  [135 – 145]; Potas = 3,8  mmol/l  [3,4 – 4,5]; CA ZJ = 1,10 L mmol/l  [1,13 – 1,32]; Glukoza = 218 H mg/dl  [70 – 105]; Mleczany = 3,4 H mmol/l  [0,5 – 1,6]; Hct = 39  %  [36 – 46]; THbc = 7,5 L mmol/l  [7,7 – 10,0];



Czytaj więcej o akcji #Wojownicygłowicy.